É de conhecimento de todos que a área de Saúde Mental experimentou ao longo dos anos 80, e mais particularmente na entrada da década de 90, transformações substanciais com o avanço do movimento pela Reforma Psiquiátrica. Não apenas as discussões sobre o reconhecimento da cidadania do louco lograram aparição pública, deixando de ser um tema de interesse circunscrito a profissionais progressistas da área para envolver usuários, familiares dos serviços psiquiátricos e a população em geral, como também a implantação de programas e serviços de portas abertas (tais como CAPS, NAPS, hospitais-dias, enfermarias de curta internação) mostraram ser possível um outro tipo de intervenção sobre a loucura que não fosse estigmatizante, cronificante e, sobretudo, que não reafirmasse a exclusão social dos loucos.
É neste contexto que a família passa a ser um elemento privilegiado das políticas institucionais de atendimento na saúde mental, o que não significa dizer que a prática psiquiátrica de outrora desconsiderasse a família. No entanto, não podemos esquecer que o tratamento asilar tinha por objetivo excluir do convívio social aquelas pessoas que eram potencialmente uma ameaça para si, para a família e para toda sociedade. Na medida em que o asilamento do louco passa a sofrer duras denúncias e críticas, na medida em que a internação ad eterno da loucura passa a ser desprivilegiada, é que a reinserção social e a reinserção familiar do paciente psiquiátrico tornam-se objetivos primordiais das instituições e serviços psiquiátricos.
No entanto, é necessário que consideremos o contexto mais amplo em que a Reforma Psiquiátrica avança no país, contexto de ofensiva neoliberal, de redução de serviços, e, particularmente na área de Saúde Mental, de redução de leitos psiquiátricos em um número superior à criação de serviços psiquiátricos comunitários alternativos ao asilamento. Podemos acrescentar a isso um outro dado: o baixo potencial de cobertura assistencial da maioria dos serviços alternativos à internação, em especial os hospitais-dia, ainda restritos a atenção a uma clientela de nosologia mais leve e de prognóstico mais favorável. Tais fatos nos levam a crer que, em nosso país, a responsabilidade diária de cuidado com os pacientes crônicos tem sido em grande parte creditada às famílias.
A família tem ressurgido neste final do século como um tema altamente privilegiado para intervenção do Serviço Social. Acreditamos que a reemergência desse fenômeno não esteja ocorrendo por acaso. São muitas as instituições, programas e serviços que têm buscado privilegiar em suas ações a reinserção familiar. Mas qual o desafio que hoje este tema traz para o Serviço Social? Em primeiro lugar, pensar a intervenção profissional com a família na atualidade não deve ser sinônimo para ressurreição do Serviço Social Tradicional. Isso não é uma exigência apenas dos avanços obtidos pela profissão nestas duas últimas décadas. É importante que entendamos que o próprio "progressismo" de muitas áreas onde o Serviço Social está inserido exige também da categoria o rompimento com o conservadorismo e com a intervenção adaptativa e tutelar. Exemplo claro disso é a saúde mental, que avançou de uma cultura segregacionista e cronificadora para luta pelo reconhecimento da cidadania do louco. Portanto, não cabe hoje tratar a temática da família naquela perspectiva tradicionalista de adestramento a um estilo de vida condizente com o modo de produção burguês.
E de que maneira podemos, então, abordar a família sem que abortemos os avanços teórico-metodológicos e ético-políticos conquistados pela profissão nos anos 90, posto que estes avanços nos exigem que tratemos a questão da família no quadro sociohistórico mais amplo?
Este quadro mais amplo não apenas atinge as condições e relações de trabalho do assistente social, mas também atinge as condições de vida da população usuária dos serviços sociais. Sendo assim, devemos considerar que a família não está imune às profundas modificações que assolam a sociedade capitalista na contemporaneidade. Ela é diretamente afetada pelo quadro sociohistórico mais amplo. De acordo com SALES (1997), as mudanças do mundo do trabalho - o desemprego estrutural, a precarização do trabalho que transformam um contingente cada vez maior de mulheres em "chefes de família" - atingem diretamente uma das tarefas básicas cumpridas historicamente pela família: a reprodução material e espiritual dos indivíduos.
Somada a estas alterações de ordem econômica, a família está sofrendo também mudanças de natureza cultural que indicam a ruptura de velhos padrões ao redefinir papéis de gênero e a relação entre as diferentes gerações (pensemos no divórcio, nas pessoas morando só, no aborto, nas mães solteiras, na liberalização dos costumes, etc.).
Tais mudanças se expressam na configuração de uma nova composição familiar, fenômeno mundial também observado na estrutura demográfica brasileira da atualidade. O que estes dados refletem, segundo especialistas da área é o fim da grande família, que potencialmente era capaz de oferecer amplas redes de sociabilidade, suportes afetivos cruzados e, eventualmente, ajuda econômica. A família restrita (ou família sem colaterais) é a tendência da composição familiar atual que afeta a todas as classes sociais, mas seu rebatimento nos setores populares traz conseqüências mais penosas.
Para SALES (Op. cit.), o que esses dados sinalizam é que os mecanismos de solidariedade familiar, considerados elementos básicos na proteção dos indivíduos contra as agressões externas e a exclusão social, adquirem agora o formato de uma interação limitada e precária entre alguns membros da família. Torna-se mais árduo para um membro familiar em dificuldade acionar uma rede de parentesco limitada ou dispersa, o que exige novas estratégias de organização doméstica, sobretudo, no que diz respeito ao cuidado com os dependentes.
A hipótese que sustentamos é que, malgrado a relevância que a família possa ter para os novos serviços e programas de desconstrução asilar, muitas vezes o processo de desinstitucionalização psiquiátrica é efetivado à revelia das dificuldades concretas que os familiares enfrentam para manter seu ente em casa. Muitos trabalhos de reinserção familiar de pacientes psiquiátricos são conduzidos sob o privilégio de abordagens quase que exclusivamente psicológicas, sem que se dê voz aos problemas concretos vividos pelas famílias no convívio e sustento diário de seus loucos. Assim sendo, embora mais presentes nesses serviços, as famílias tendem a não ser consideradas como usuárias dos mesmos, ou como um usuário de menor importância que teima em obstaculizar a Reforma Psiquiátrica. É notória a ausência de reflexões nos Serviços de Saúde Mental sobre as dificuldades que as famílias de pacientes psiquiátricos têm em conciliar lazer, trabalho e cuidado diário de seus entes doentes. Mesmo quando questões como essas conseguem ter um canal de expressão nos serviços, acabam por não ter eco na dinâmica ou reorganização do mesmo. A maior parte dos serviços de Saúde Mental ofertados hoje à população tende a depositar o peso do cuidado com a loucura sobre as famílias.
Há uma necessidade premente para a constituição de serviços de saúde mental capazes de compatibilizar interesses e direitos conflitantes de usuários e familiares (GIANNICHEDA, 1989 e SOMMER, 1990). Serviços que se estruturem como dispositivos assistenciais dispostos a rever com a família a distribuição do tempo de cuidado, a permitir maior poder de interferência dos familiares na sua dinâmica e organização internas, ultrapassando as abordagens que culpabilizam as famílias pelo adoecimento de seus entes.
Os autores em tela apontam, ainda, para o papel de "maximização do tempo de produção" que os asilos psiquiátricos e as instituições totais de uma maneira geral cumpriam frente as famílias das classes trabalhadoras. O que se intenta ressaltar é que, para além da função repressiva, as instituições totais exerciam uma função econômica, posto que ao enclausurarem os loucos, e toda sorte de dependentes, elas acabavam por poupar o tempo das famílias com o cuidado de seus entes.
Podemos encontrar uma análise sobre a função econômica das instituições totais também em IGNATIEFF (1987), que discorre sobre os riscos que as análises históricas das instituições totais trazem - principalmente aquelas que se apóiam em Goffman e Foucault - de tornarem-se uma "história institucional", isto é, uma história limitada ao que ocorre no interior da instituição, um relato "da sua arquitetura, da sua administração, das relações de quem captura e é capturado". Para o autor, o melhor ponto de abordagem desta história deve se localizar a partir do exterior da instituição: "a partir do mundo das classes trabalhadoras". A história das instituições totais se situa na relação entre o que ocorre no interior da instituição e o que se passa fora dela: no papel exercido pela instituição total na reprodução da ordem social.
As mudanças na natureza do trabalho de mulheres e um aumento global na duração e na intensificação de trabalho para homens e crianças durante a industrialização tornaram mais difícil para as famílias de trabalhadores combinarem emprego, cuidado e alimentação de dependentes no lar. Essas suposições podem esclarecer novas questões acerca da demanda vinda da classe trabalhadora para as instituições do Estado.
Um dos maiores desafios postos na contemporaneidade aos profissionais que atuam na saúde mental, principalmente para aqueles que são contrários à privatização da questão do cuidado dos loucos no âmbito das famílias, é elucidar de que forma o hospício participa da reprodução das relações sociais de classe que conformam a ordem burguesa. É compreender a demanda pela institucionalização psiquiátrica ou, em outros termos, dos obstáculos ao "retorno" do paciente ao convívio social, como expressão da "questão social
Esse não é um desafio fácil, posto que a maioria das interpretações críticas da história da Psiquiatria, fundamentalmente aquelas ancoradas no pensamento foucaultiano, pensa o asilo psiquiátrico como uma estrutura eminentemente ordenada pela lógica punitiva, uma estrutura descolada da esfera da dominação de classes. Assim, o asilo é visto como produto de um outro fenômeno, na maioria das vezes, fruto da dominação da razão normativa; uma estrutura apartada das interações entre o Estado e a sociedade civil, das lutas de classe e da "questão social" na ordem burguesa monopólica.
CASTEL (1991) demonstra como o asilamento não foi, como sugere Foucault, um fenômeno universal que tivesse por objeto a loucura em geral, isto é, independente da classe de origem do alienado. Embora o autor declare expressamente que sua análise segue a linha aberta por Foucault em História da Loucura (1987), as considerações a respeito da criação dos primeiros hospícios franceses demonstram que a história da institucionalização da loucura se passa como estratégia de dominação de classe.
O referido autor aponta - e isto é de extrema relevância – que, embora a aliança entre o movimento filantrópico e o alienismo tenha-se esforçado para creditar à Psiquiatria amplos poderes sobre o destino social dos loucos - regularização do processo de internação e interdição da loucura sob crivos médicos, remodelação da estrutura assistencial da saúde mental por todo o território francês, construção de asilos especificamente para doentes mentais em quantidade e qualidade terapêutica suficientes - a idade de ouro do alienismo nunca existiu. Os avanços ficaram circunscritos apenas aos loucos pobres, principalmente aqueles sem família.
Para o autor supracitado, a assistência psiquiátrica asilar recai com peso diverso para as diferentes classes sociais, pois a Psiquiatria que surge como especialização médica na aurora do século XIX é uma Psiquiatria de classe. No entanto, a intenção do autor não é afirmar que os loucos de origem abastada não conheceram o asilamento (até porque o problema da institucionalização da loucura requer uma compreensão mais ampla), posto que a origem de classe compõe uma importante dimensão do problema, mas não a única. A gravidade da "patologia" e o suporte familiar constituem também elementos determinantes do destino social do alienado. Uma característica muito pouco observada corrige o funcionamento de classe da Psiquiatria, mas somente para os doentes mais graves: quanto mais longa e seriamente doente estiver uma pessoa, mais perderá seus privilégios de classe. A família se cansa de consultar unidades médicas e de pagar, sem resultados, contas hospitalares proibitivas. O louco de boa família pode se tornar, assim, um crônico de asilo, mas depois de um processo mais lento e menos necessário do que o do indigente.
Estes "critérios" - origem de classe, gravidade do adoecimento, suporte familiar -, devem, a nosso ver, ser utilizados para entendermos a demanda de institucionalização advinda da própria família do paciente psiquiátrico. Desse modo, o alienismo ou o asilamento que o representa não podem ser interpretados como medidas de força que se impõem sobre a cabeça dos alienados mais pobres, sem família e mais adoentados, sem que exista uma demanda real para aquilo que Castel (Op. cit.) denomina de "encargo pelo exterior". O cuidado doméstico dos dependentes recai mais pesado nas famílias trabalhadoras que naquelas que não necessitam colocar sua força de trabalho à venda no mercado; ele é um trabalho pesado que geralmente não é socializado dentro do próprio clã familiar.
Se desejamos de fato reconhecer a família como um ator político privilegiado no processo de desinstitucionalização psiquiátrica, é necessário que reconheçamos que o cuidado doméstico dos dependentes é um trabalho pesado, repetitivo, invisível e que exige do provedor um estilo de vida que o isola do mundo exterior.
FONTE: http://www.ubiobio.cl/cps/ponencia/doc/p16.2.htm
